Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusco de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema maculopapular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos dos años. No es consciente de la existencia de enfermedades transmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencia suburbana del levante español.
En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen.
Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente.
Ixodes ricinus.
Rhipicephalus sanguineus.
Aedes aegypti.
Pediculosis corposis.
Dermacentor variabilis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de fiebre, cefalea y manchas. En la imagen se aprecia una lesión necrótica supramaleolar y un exantema maculo-papular. Realmente, no hace falta ni molestarse en mirarla, porque nos la describen enterita en el texto. Para que no pensemos en meningitis meningocócica, la pregunta nos pide directamente el vector, aclarándonos además que el paciente vive en un arrabal español. Esto es un cuadro típico de la zoonosis más frecuente en el MIR: la fiebre botonosa mediterránea. Tal como nos cuenta Harrison, el agente etiológico (Rickettsia conorii) se transmite a través de una garrapata asquerosa (Ricicephalus sanguineus). Comentario de Dermatología:
Pregunta difícil: el cuadro que nos cuenta es el de una Fiebre botonosa mediterránea (nunca mejor dicho y pista importantísima, ahora veremos por qué): la presencia de un cuadro de inicio brusco, con fotofobia, mialgias y, sobretodo, de la “tache noire” (mancha negra) deben hacernos pensar en ese cuadro y no en la Enfermedad de Lyme, que además de una clínica distinta, es más típica en climas más fríos que el Levante. El vector de la FBM es la garrapata del perro o Rhipicephalus sanguineus. El del Lyme es el Ixodes ricinus.
Pregunta 26
¿Qué tratamiento considera el más indicado?
Ceftriaxona 1g / día parenteral.
Doxiciclina 100mg / 12h oral.
Paracetamol 500mg / 6h oral.
Cloranfenicol 500mg / 6h oral.
Amoxicilina/clavulánico 1g / 8h oral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El tratamiento de elección de la fiebre botonosa mediterránea es doxiciclina a esta dosis. Lo dice cualquier texto y hay antecedentes en preguntas MIR de otros años (por ejemplo, la pregunta 125 de 2004).
Pregunta 44
El tratamiento antibiótico recomendado en una diarrea aguda por Clostridium difficile es:
Administrar vancomicina por vía oral.
Administrar vancomicina por vía intravenosa.
Administrar ciprofloxacino por vía oral.
Administrar metronidazol por vía oral.
Administrar rifaximina por vía oral.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
El tratamiento de elección de la diarrea aguda por C. difficile depende de la gravedad, de la recurrencia, del tipo de paciente… Este enunciado no especifica, por lo que tenemos que jugárnosla a dar una respuesta con poca información. Hay tres respuestas absolutamente falsas: ni vancomicina intravenosa, ni ciprofloxacino, ni rifaximina sirven para nada en esta infección. Sin tener más datos, metronidazol sería la primera elección (y vancomicina oral se reserva para casos más graves). En caso de que dieran como verdadera la respuesta 1, podéis utilizar para impugnar la guía de la ESCMID (sociedad europea de infecciosas y microbiología) que está aquí: https://www.escmid.org/escmid_library/medical_guidelines/escmid_guidelines/
Pregunta 122 A un paciente de Bolivia diagnosticado de enfermedad de Chagas se le realiza un hemograma que muestra 1.100 eosinófilos/µL (12 % de los leucocitos). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el MENOS probable?
Infestación por Schistosoma haematobium.
Infestación por Ancylostoma duodenalis.
Infestación por Strongyloides stercoralis.
Infestación por Ascaris lumbricoides.
Infestación por Necator americanus.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Típica pregunta que se deja en blanco… pero para responderla solo hay que conocer un dato: Schistosoma haematobium no es endémico en Sudamérica, sino en África y el Medio Oriente. Además, aunque la eosinofilia puede estar causada por cualquier parásito, es menos frecuente que Schistosoma dé eosinofilia asintomática respecto a los demás, que son nematodos intestinales. Lo del Chagas es un mero acompañante (porque ya nos dicen que el paciente viene de Bolivia). Los capítulos de Harrison son bastante claros al respecto.
Pregunta 123 ANULADA
Respecto a la etiologia de las infecciones urinarias, señale la respuesta FALSA.
Aunque los virus rara vez causan cistitis, puede observarse viruria sintomática en el curso de muchas infecciones víricas.
La presencia de Candida spp. En la orina suele observarse en pacientes diabéticos y/o portadores de una sonda vesical permanente y habitualmente indica colonización simple.
Corynebacterium urealyticum origina infección en pacientes inmunodeprimidos, entre ellos los sometidos a trasplante renal y los portadores de sonda vesical.
E. Coli es el microorganismo responsable más frecuente de las infecciones urinarias no complicades pero solo lo es en un porcentaje mínimo de las infecciones complicadas.
La infección urinaria es polimicrobiana en cerca del 5% de los casos, especialmente en pacientes con veixiga neurógena, sonda vesical o fístula vesicorrectal o vesicovaginal, entre otras causas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Que E. coli es la causa más frecuente de infección urinaria SIEMPRE es una máxima. Además, lo llevan al límite con lo de “porcentaje mínimo”. Podría haber problemillas con lo de “viruria sintomática” (creo que querían poner “Asintomática”) y quizá con el taxativo 5% de la quinta respuesta, pero la pregunta es muy impugnable si dan cualquier respuesta como válida que no sea la 4. Harrison lo enuncia así: “E. coli es el patógeno aislado más común en todos los síndromes de ITU/combinaciones de hospedadores”.
Pregunta 124
Paciente de 60 años que acude a Urgencies del hospital por cuadro de dolor torácico Izquierdo, con tos y expectoración amarillenta, temperatura de 38.7°C, sensación de falta de aire. Saturación arterial de 02 80%. Hemograma leucocitos 12000/µL con 86 % de polimorfonucleares. Rx de tórax: infiltrado alveolar en base izquierda con broncograma aéreo. Ante la sospecha de neumonía, se hace Ag de neumococo en orina que es positivo y se envía cultivo de esputo al Servicio de Microbiología. ¿Qué tratamiento antibiótico empírico de los indicados es más correcto en espera de resultados microbiológicos?
Ceftazidina.
Claritromicina.
Azitromicina.
Ceftriaxona.
Doxiciclina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta directa y respuesta segura. Nos presentan un caso de neumonía neumocócica grave (por aquello de la hipoxemia) para que no tengamos la tentación de tratarlo con claritro o azitromicina (que tienen un % de resistencias en nuestro medio inadmisible para un caso grave). Doxiciclina no tiene un papel en el tratamiento de neumococo y ceftazidima es claramente inferior a ceftriaxona para gram-positivos.
Pregunta 125
Una mujer de 73 años es traïda a Urgencias acompañada por la familia por un cuadro de escalofríos y tos productiva de moco purulento de unos 2 días de evolución; además refieren tendencia a la somnolencia con disminución de la ingesta oral tanto a líquidos como a sólidos. Como antecedentes nos informan que la paciente está diagnosticada de HTA, DM tipo 2 y demencia incipiente. A la exploración física destaca una paciente delgada, con discreta sequedad mucosa, somnolienta pero reactiva a órdenes verbales. No se objetiva meningismo ni focalidad motora ni sensitiva. Temperatura 35,9°C. Frecuencia cardíaca 118 lpm, TA 84/50mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm. Saturación O2 93%. Auscultación cardíaca taquirrítmica sin soplos. Auscultación respiratoria con crepitantes en base derecha. Señale la respuesta VERDADERA.
Entre las medidas a tomar cuando se sospecha de una sepsis, se encuentra la administración de antibioterapia en la 1ª hora de su llegada, aunque no se ha conseguido relacionar esta actitud con una disminución de la mortalidad.
La administración precoz de fluidos iv es esencial para mantener adecuada perfusión tisular, siendo la meta a conseguir mantener una presión arterial > 65mmHg.
Entre las pruebas complementarias que se reciben observamos un lactato > 5,6mmol/L; hay que tenerlo en cuenta pero mientras mantenga estabilidad hemodinámica no debemos preocuparnos.
En realidad no es correcto el diagnostico de sepsis ya que la ausencia de fiebre la descarta.
La paciente presenta hipotensión a pesar de la administración intensiva de fluidoterapia endovenosa; es el momento de administrar drogas vasoactivas, siendo de elección el isoproterenol.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La antibioterapia precoz SÍ se relaciona con mortalidad, el lactato >4 es un dato de mal pronóstico, la paciente tiene criterios de sepsis (taquicardia, hipotermia, taquipnea, leucocitosis y foco que sugiere infección como causa de todo esto) grave (hipotensión, confusión, hiperlactacidemia) y si las cosas van mal con fluidos, para subir la tensión hay que administrar noradrenalina o dopamina. La 2 es cierta. Para dudas o impugnaciones: http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx
Pregunta 126
La principal indicación para utilizar 4 fármacos en el tratamiento inicial de la tuberculosis es:
Afectación del sistema nervioso central.
Alta prevalencia de resistencia primaria a isoniacida.
Tuberculosis pulmonar cavitada y extensa con gran carga bacilar.
Tuberculosis diseminada asociada a la infección por VIH.
Tuberculosis extrapulmonar en inmunodeprimidos de cualquier origen.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En realidad, si miráis las guías oficiales (por ejemplo, las de la OMS: http://www.who.int/tb/publications/tb_treatmentguidelines/en/ ), la recomendación estándar es usar 4 fármacos de entrada. No obstante, esto es especialmente importante si hay un riesgo alto de resistencia a INH (como bien especifica la misma guía). Las otras respuestas hacen referencia a situaciones complejas en las que hay que prolongar el tratamiento, pero no necesariamente usar 4 fármacos si se presume buena sensibilidad. Si la habéis fallado, siempre podéis intentar impugnarla con: a) la guía de antes y b) preguntas MIR de otros años que daban el esquema con 4 fármacos como el tratamiento de elección (por ejemplo, pregunta 127 de 2008).
Pregunta 127
¿Cuál de las siguientes determinaciones analíticas es menos útil para la toma de decisiones en el seguimiento y control de una persona infectada por VIH?
Recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica.
Cuantificación de inmunoglobulina.
Medición de la carga viral.
Estudios de resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales.
Análisis del tropismo de correceptores.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La reducción de la carga viral hasta hacerla indetectable es el marcador de que el tratamiento funciona. Los CD4 nos permiten saber cuánto de inmunodeprimido está el paciente y decidir profilaxis, riesgo de infecciones oportunistas, etc. Los estudios de resistencia y tropismo sirven para saber qué antirretrovirales podemos usar. La cuantificación de Ig no tiene ningún papel en la toma de decisiones respecto a la infección VIH y todo el mundo lo sabe. No habrá dudas, pero por si acaso:http://www.eacsociety.org/files/eacs_guidelines_spanish_7_01.pdf
Pregunta 128 ANULADA
En relación con el tratamiento de las infecciones por virus del grupo herpes, señalar la respuesta FALSA:
El tratamiento con Aciclovir de la infección genital primaria causada por virus herpes simplex 2 reduce drásticamente el número de recidivas.
La mononucleosis infecciosa en un adulto sano es una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento antiviral específico.
Se ha demostrado que Aciclovir acorta significativamente la duración y la intensidad de los síntomas en los pacientes con gingivoestomatitis herpética.
Tanto ganciclovir IV con valglanciclovir oral son útiles para el tratamiento de una coriorretinitis por citomegalovirus en un paciente con SIDA.
En los pacientes adultos con varicela actualmente está indicado iniciar tratamiento precoz con aciclovir o vanganciclovir.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El tratamiento con aciclovir reduce la duración e intensidad de los síntomas de las infecciones mucocutáneas por VHS, pero no evita las recidivas si se usa solo como tratamiento del episodio. Es distinto si se utiliza como profilaxis o “tratamiento supresor” (como le gusta llamarlo a Harrison), que consiste en la toma diaria de aciclovir en ausencia de síntomas: en ese caso sí puede evitar el desarrollo de recidivas. Este matiz hace que la respuesta 1 sea falsa y la 3, verdadera.
Pregunta 129
El análisis de los datos obtenidos de los casos de enfermedad por el virus del Ébola en Guinea y Sierra Leona, nos permite afirmar que:
La mortalidad de la infección supera el 85%.
El tratamiento está basado en medidas de soporte (reposición hidroelectrolítica i.v. y antibióticos).
Más de la mitad de los casos corresponde a personal sanitario.
La hemorragia gastrointestinal es una causa habitual de mortalidad.
La mortalidad es mayor en adolescentes.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta esperada en terreno pantanoso, porque los datos cambian por semanas. Para lo que sabemos hoy: la mortalidad del brote actual está en torno al 50% y es mayor en personas con edades superiores a 40-45 años. Aunque ha afectado proporcionalmente a más sanitarios que cualquier otra epidemia, la mayoría de los infectados son población general. El fallo multiorgánico y las sobreinfecciones son causas de muerte más frecuentes que la hemorragia digestiva. A pesar de todos los fármacos experimentales, el tratamiento de soporte y los antibióticos frente a infecciones bacterianas sobrevenidas constituyen a día de hoy la base del tratamiento. Para saber más: http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak
Pregunta 205
¿En cuál de las siguientes entidades NO está indicado el Virus de Epstein-Barr?
Mononucleosis infecciosa.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma de células grandes B en pacientes inmunodeprimidos.
Carcinoma nasofaríngeo.
Carcinoma de cérvix.
Respuesta correcta: 5 Comentario: Pregunta de memorieta pero fácil: el VEB está implicado en muchas neoplasias, pero el carcinoma de cérvix no es una de ellas, ya que lo produce el VPH.
Pregunta 221
¿En qué situación clínica emplearía un tratamiento antimicrobiano combinado?
En una faringoamigdalitis aguda en un niño.
En una neumonía comunitaria por Mycoplasma pneumoniae en un adolescente.
En una meningitis aguda en un paciente anciano.
En una paciente postmenopáusica con una infección urinaria recidivante.
En un absceso cutáneo en una paciente joven.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Me sorprende este tipo de preguntas en el MIR. El objetivo del tratamiento combinado suele ser ampliar el espectro de posibles microorganismos sensibles al tratamiento que instaures. Esto es MUY importante en pacientes con infecciones graves cuyo agente etiológico desconoces (como un señor mayor con meningitis, por ejemplo, que se va a morir si no aciertas pronto). Les evitaremos los molestos efectos secundarios del 2x1 a pacientes con infecciones leves cuya etiología sabes o supones (respuestas 1 y 2) o que pueden esperar a los resultados de un cultivo (respuestas 4 y 5).
Pregunta 222
Niño de 8 años que acude a Urgencias porque le ha mordido un niño mientras jugaban, hace unas 6 horas. Presenta una leve herida inciso-contusa en el antebrazo derecho. Además de plantearse otras medidas, ¿qué antimicrobiano pautaría usted?
Ciprofloxacino, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia.
Aztreonam, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de enterobacterias.
Amoxicilina-clavulánico, pensado en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora gram positiva y anaerobia.
Fluconazol, pensando en que la flora está compuesta por flora mixta con predominio de las levaduras como Candida Albicans.
Metronidazol, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Hablamos nuevamente de espectro antibiótico. En la baba humana hay mucho bicho, sobre todo anaerobios y estreptococos. Un tratamiento activo frente a todos ellos es amoxicilina-clavulánico. (Ciprofloxacino no trata anaerobios, metronidazol no trata estreptococos, las otras dos respuestas son bastante absurdas).
Pregunta 224
Mujer de 69 años que consulta por disuria y polaquiuria, síntomas que ha sufrido en numerosas ocasiones en los últimos dos años. Cuenta que desde hace 3 meses está tomando cotrimoxazol en dosis diaria nocturna, recetado por su médico de cabecera. En el servicio de Urgencias del hospital se le cursó un sedimento y un cultivo de orina. El sedimento urinario fue patológico (piuria significativa, nitritos positivos). Se le prescribió ciprofloxacino, y se le citó de nuevo con su médico de Atención Primaria. El urocultivo resultó positivo (Escherichia coli, >10 (5) UFM/ml) y el resultado del antibiograma informaba de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina, antimicrobiano que usted le prescribe. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA?
El cambio de ciprofloxacino por norfloxacino hubiera sido correcto, según los resultados del antibiograma.
Cotrimoxazol estaba siendo empleado como una profilaxis.
La elección de fosfomicina constituye un tratamiento dirigido.
La elección de ciprofloxacino constituye un tratamiento empírico.
El cambio de ciprofloxacino por fosfomicina fue correcto, según los resultados del antibiograma.
Respuesta correcta: 1
Comentario: No quiero saber quién pone estas preguntas… Tanto ciprofloxacino como norfloxacino son quinolonas, a las que el E. coli de la sufrida señora es resistente. Todo lo demás es cierto: tomaba cotrimoxazol como profilaxis para evitar la infección, ciprofloxacino era empírico (porque se instauró sin tener el resultado del cultivo) y fosfomicina fue dirigido (porque se administró al conocer el aislamiento microbiológico y su antibiograma). Este cambio fue correcto, ¿alguien lo duda?
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Por cortesía de
Elena Sanchez @elenamoeba Marta Trigo @martrix3 y Rocío Alvarez @_rocioalma
Pregunta 25
Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusco de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema maculopapular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos dos años. No es consciente de la existencia de enfermedades transmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencia suburbana del levante español.
En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen.
Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Pregunta de fiebre, cefalea y manchas. En la imagen se aprecia una lesión necrótica supramaleolar y un exantema maculo-papular. Realmente, no hace falta ni molestarse en mirarla, porque nos la describen enterita en el texto. Para que no pensemos en meningitis meningocócica, la pregunta nos pide directamente el vector, aclarándonos además que el paciente vive en un arrabal español. Esto es un cuadro típico de la zoonosis más frecuente en el MIR: la fiebre botonosa mediterránea. Tal como nos cuenta Harrison, el agente etiológico (Rickettsia conorii) se transmite a través de una garrapata asquerosa (Ricicephalus sanguineus).
Comentario de Dermatología:
Pregunta difícil: el cuadro que nos cuenta es el de una Fiebre botonosa mediterránea (nunca mejor dicho y pista importantísima, ahora veremos por qué): la presencia de un cuadro de inicio brusco, con fotofobia, mialgias y, sobretodo, de la “tache noire” (mancha negra) deben hacernos pensar en ese cuadro y no en la Enfermedad de Lyme, que además de una clínica distinta, es más típica en climas más fríos que el Levante. El vector de la FBM es la garrapata del perro o Rhipicephalus sanguineus. El del Lyme es el Ixodes ricinus.
Pregunta 26
¿Qué tratamiento considera el más indicado?
Respuesta correcta: 2
Comentario:
El tratamiento de elección de la fiebre botonosa mediterránea es doxiciclina a esta dosis. Lo dice cualquier texto y hay antecedentes en preguntas MIR de otros años (por ejemplo, la pregunta 125 de 2004).
Pregunta 44
El tratamiento antibiótico recomendado en una diarrea aguda por Clostridium difficile es:
Respuesta correcta: 4
Comentario:
El tratamiento de elección de la diarrea aguda por C. difficile depende de la gravedad, de la recurrencia, del tipo de paciente… Este enunciado no especifica, por lo que tenemos que jugárnosla a dar una respuesta con poca información. Hay tres respuestas absolutamente falsas: ni vancomicina intravenosa, ni ciprofloxacino, ni rifaximina sirven para nada en esta infección. Sin tener más datos, metronidazol sería la primera elección (y vancomicina oral se reserva para casos más graves). En caso de que dieran como verdadera la respuesta 1, podéis utilizar para impugnar la guía de la ESCMID (sociedad europea de infecciosas y microbiología) que está aquí: https://www.escmid.org/escmid_library/medical_guidelines/escmid_guidelines/
Pregunta 122
A un paciente de Bolivia diagnosticado de enfermedad de Chagas se le realiza un hemograma que muestra 1.100 eosinófilos/µL (12 % de los leucocitos). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el MENOS probable?
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Típica pregunta que se deja en blanco… pero para responderla solo hay que conocer un dato: Schistosoma haematobium no es endémico en Sudamérica, sino en África y el Medio Oriente. Además, aunque la eosinofilia puede estar causada por cualquier parásito, es menos frecuente que Schistosoma dé eosinofilia asintomática respecto a los demás, que son nematodos intestinales. Lo del Chagas es un mero acompañante (porque ya nos dicen que el paciente viene de Bolivia). Los capítulos de Harrison son bastante claros al respecto.
Pregunta 123
ANULADA
Respecto a la etiologia de las infecciones urinarias, señale la respuesta FALSA.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Que E. coli es la causa más frecuente de infección urinaria SIEMPRE es una máxima. Además, lo llevan al límite con lo de “porcentaje mínimo”. Podría haber problemillas con lo de “viruria sintomática” (creo que querían poner “Asintomática”) y quizá con el taxativo 5% de la quinta respuesta, pero la pregunta es muy impugnable si dan cualquier respuesta como válida que no sea la 4. Harrison lo enuncia así: “E. coli es el patógeno aislado más común en todos los síndromes de ITU/combinaciones de hospedadores”.
Pregunta 124
Paciente de 60 años que acude a Urgencies del hospital por cuadro de dolor torácico Izquierdo, con tos y expectoración amarillenta, temperatura de 38.7°C, sensación de falta de aire. Saturación arterial de 02 80%. Hemograma leucocitos 12000/µL con 86 % de polimorfonucleares. Rx de tórax: infiltrado alveolar en base izquierda con broncograma aéreo. Ante la sospecha de neumonía, se hace Ag de neumococo en orina que es positivo y se envía cultivo de esputo al Servicio de Microbiología. ¿Qué tratamiento antibiótico empírico de los indicados es más correcto en espera de resultados microbiológicos?
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Pregunta directa y respuesta segura. Nos presentan un caso de neumonía neumocócica grave (por aquello de la hipoxemia) para que no tengamos la tentación de tratarlo con claritro o azitromicina (que tienen un % de resistencias en nuestro medio inadmisible para un caso grave). Doxiciclina no tiene un papel en el tratamiento de neumococo y ceftazidima es claramente inferior a ceftriaxona para gram-positivos.
Pregunta 125
Una mujer de 73 años es traïda a Urgencias acompañada por la familia por un cuadro de escalofríos y tos productiva de moco purulento de unos 2 días de evolución; además refieren tendencia a la somnolencia con disminución de la ingesta oral tanto a líquidos como a sólidos. Como antecedentes nos informan que la paciente está diagnosticada de HTA, DM tipo 2 y demencia incipiente. A la exploración física destaca una paciente delgada, con discreta sequedad mucosa, somnolienta pero reactiva a órdenes verbales. No se objetiva meningismo ni focalidad motora ni sensitiva. Temperatura 35,9°C. Frecuencia cardíaca 118 lpm, TA 84/50mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm. Saturación O2 93%. Auscultación cardíaca taquirrítmica sin soplos. Auscultación respiratoria con crepitantes en base derecha. Señale la respuesta VERDADERA.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La antibioterapia precoz SÍ se relaciona con mortalidad, el lactato >4 es un dato de mal pronóstico, la paciente tiene criterios de sepsis (taquicardia, hipotermia, taquipnea, leucocitosis y foco que sugiere infección como causa de todo esto) grave (hipotensión, confusión, hiperlactacidemia) y si las cosas van mal con fluidos, para subir la tensión hay que administrar noradrenalina o dopamina. La 2 es cierta. Para dudas o impugnaciones: http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx
Pregunta 126
La principal indicación para utilizar 4 fármacos en el tratamiento inicial de la tuberculosis es:
Respuesta correcta: 2
Comentario:
En realidad, si miráis las guías oficiales (por ejemplo, las de la OMS: http://www.who.int/tb/publications/tb_treatmentguidelines/en/ ), la recomendación estándar es usar 4 fármacos de entrada. No obstante, esto es especialmente importante si hay un riesgo alto de resistencia a INH (como bien especifica la misma guía). Las otras respuestas hacen referencia a situaciones complejas en las que hay que prolongar el tratamiento, pero no necesariamente usar 4 fármacos si se presume buena sensibilidad. Si la habéis fallado, siempre podéis intentar impugnarla con: a) la guía de antes y b) preguntas MIR de otros años que daban el esquema con 4 fármacos como el tratamiento de elección (por ejemplo, pregunta 127 de 2008).
Pregunta 127
¿Cuál de las siguientes determinaciones analíticas es menos útil para la toma de decisiones en el seguimiento y control de una persona infectada por VIH?
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La reducción de la carga viral hasta hacerla indetectable es el marcador de que el tratamiento funciona. Los CD4 nos permiten saber cuánto de inmunodeprimido está el paciente y decidir profilaxis, riesgo de infecciones oportunistas, etc. Los estudios de resistencia y tropismo sirven para saber qué antirretrovirales podemos usar. La cuantificación de Ig no tiene ningún papel en la toma de decisiones respecto a la infección VIH y todo el mundo lo sabe. No habrá dudas, pero por si acaso:http://www.eacsociety.org/files/eacs_guidelines_spanish_7_01.pdf
Pregunta 128
ANULADA
En relación con el tratamiento de las infecciones por virus del grupo herpes, señalar la respuesta FALSA:
Respuesta correcta: 1
Comentario:
El tratamiento con aciclovir reduce la duración e intensidad de los síntomas de las infecciones mucocutáneas por VHS, pero no evita las recidivas si se usa solo como tratamiento del episodio. Es distinto si se utiliza como profilaxis o “tratamiento supresor” (como le gusta llamarlo a Harrison), que consiste en la toma diaria de aciclovir en ausencia de síntomas: en ese caso sí puede evitar el desarrollo de recidivas. Este matiz hace que la respuesta 1 sea falsa y la 3, verdadera.
Pregunta 129
El análisis de los datos obtenidos de los casos de enfermedad por el virus del Ébola en Guinea y Sierra Leona, nos permite afirmar que:
- La mortalidad de la infección supera el 85%.
- El tratamiento está basado en medidas de soporte (reposición hidroelectrolítica i.v. y antibióticos).
- Más de la mitad de los casos corresponde a personal sanitario.
- La hemorragia gastrointestinal es una causa habitual de mortalidad.
- La mortalidad es mayor en adolescentes.
Respuesta correcta: 2Comentario:
Pregunta esperada en terreno pantanoso, porque los datos cambian por semanas. Para lo que sabemos hoy: la mortalidad del brote actual está en torno al 50% y es mayor en personas con edades superiores a 40-45 años. Aunque ha afectado proporcionalmente a más sanitarios que cualquier otra epidemia, la mayoría de los infectados son población general. El fallo multiorgánico y las sobreinfecciones son causas de muerte más frecuentes que la hemorragia digestiva. A pesar de todos los fármacos experimentales, el tratamiento de soporte y los antibióticos frente a infecciones bacterianas sobrevenidas constituyen a día de hoy la base del tratamiento. Para saber más: http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak
Pregunta 205
¿En cuál de las siguientes entidades NO está indicado el Virus de Epstein-Barr?
Respuesta correcta: 5
Comentario:
Pregunta de memorieta pero fácil: el VEB está implicado en muchas neoplasias, pero el carcinoma de cérvix no es una de ellas, ya que lo produce el VPH.
Pregunta 221
¿En qué situación clínica emplearía un tratamiento antimicrobiano combinado?
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Me sorprende este tipo de preguntas en el MIR. El objetivo del tratamiento combinado suele ser ampliar el espectro de posibles microorganismos sensibles al tratamiento que instaures. Esto es MUY importante en pacientes con infecciones graves cuyo agente etiológico desconoces (como un señor mayor con meningitis, por ejemplo, que se va a morir si no aciertas pronto). Les evitaremos los molestos efectos secundarios del 2x1 a pacientes con infecciones leves cuya etiología sabes o supones (respuestas 1 y 2) o que pueden esperar a los resultados de un cultivo (respuestas 4 y 5).
Pregunta 222
Niño de 8 años que acude a Urgencias porque le ha mordido un niño mientras jugaban, hace unas 6 horas. Presenta una leve herida inciso-contusa en el antebrazo derecho. Además de plantearse otras medidas, ¿qué antimicrobiano pautaría usted?
- Ciprofloxacino, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia.
- Aztreonam, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de enterobacterias.
- Amoxicilina-clavulánico, pensado en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora gram positiva y anaerobia.
- Fluconazol, pensando en que la flora está compuesta por flora mixta con predominio de las levaduras como Candida Albicans.
- Metronidazol, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia.
Respuesta correcta: 3Comentario:
Hablamos nuevamente de espectro antibiótico. En la baba humana hay mucho bicho, sobre todo anaerobios y estreptococos. Un tratamiento activo frente a todos ellos es amoxicilina-clavulánico. (Ciprofloxacino no trata anaerobios, metronidazol no trata estreptococos, las otras dos respuestas son bastante absurdas).
Pregunta 224
Mujer de 69 años que consulta por disuria y polaquiuria, síntomas que ha sufrido en numerosas ocasiones en los últimos dos años. Cuenta que desde hace 3 meses está tomando cotrimoxazol en dosis diaria nocturna, recetado por su médico de cabecera. En el servicio de Urgencias del hospital se le cursó un sedimento y un cultivo de orina. El sedimento urinario fue patológico (piuria significativa, nitritos positivos). Se le prescribió ciprofloxacino, y se le citó de nuevo con su médico de Atención Primaria. El urocultivo resultó positivo (Escherichia coli, >10 (5) UFM/ml) y el resultado del antibiograma informaba de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina, antimicrobiano que usted le prescribe. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA?
Respuesta correcta: 1
Comentario:
No quiero saber quién pone estas preguntas… Tanto ciprofloxacino como norfloxacino son quinolonas, a las que el E. coli de la sufrida señora es resistente. Todo lo demás es cierto: tomaba cotrimoxazol como profilaxis para evitar la infección, ciprofloxacino era empírico (porque se instauró sin tener el resultado del cultivo) y fosfomicina fue dirigido (porque se administró al conocer el aislamiento microbiológico y su antibiograma). Este cambio fue correcto, ¿alguien lo duda?